Nachdem Sie den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt haben, beauftragt die Pflegekasse bzw. -versicherung den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung Ihres Falles. Im Auftrag der privaten Pflegeversicherer gutachtet die MEDICPROOF GmbH nach denselben Richtlinien.

Als Gutachter sind Ärzte und geschulte Pflegefachkräfte bestellt, die sich ein umfassendes Bild von der Pflegesituation machen sollen. Dazu kommt der Gutachter – nach vorheriger Terminabsprache - entweder zu Ihnen nach Hause oder er besucht Sie im Pflegeheim.

Was wird begutachtet?

Der Gutachter hat die Aufgabe festzustellen, welche alltäglichen Aktivitäten Sie noch selbst erledigen können und wo Hilfe durch eine Pflegeperson notwendig ist. Die Person, die Sie pflegt, sollte daher beim Besuch des MDK unbedingt anwesend sein, um die Pflegesituation aus ihrer Perspektive zu schildern.

Zunächst interessiert den Gutachter Ihre aktuelle Versorgungslage: Wer ist an der Pflege beteiligt? Bei welchen Tätigkeiten benötigen Sie Hilfe? Wie gut können Sie sich in Ihrer Wohnung bewegen? Wie ist der Zustand von Kleidung und Körperhygiene?

Um den Aufwand für die Pflege zu erfassen, werden die drei Bereiche der Grundpflege – Körperpflege, Ernährung, Mobilität – und die hauswirtschaftliche Versorgung untersucht. Für alle Tätigkeiten wird ein zeitlicher Rahmen angesetzt und festgestellt, ob damit der Mindestaufwand für Pflegestufe I (90 Minunten täglich) erreicht wird. Dabei werden notgedrungen auch Fragen gestellt, die die Schamgrenze verletzen können, zum Beispiel Fragen nach dem Toilettengang. Trotzdem ist es wichtig, alles wahrheitsgemäß zu erläutern und keine Probleme zu verschweigen.

Darüber hinaus nimmt der Gutachter Informationen über aktuelle Erkrankungen und Vorerkrankungen, Medikamente und Zeugnisse der behandelnden Ärzte auf. Auch die Wohnsituation findet Berücksichtigung bei der Beurteilung.

Wie läuft der Besuch ab?

Der Besuch des Gutachters dauert etwa eine Stunde. Im Gespräch versucht der Arzt oder die Pflegekraft zu klären, in welchem Umfang Sie auf Hilfe angewiesen sind und durch welche Maßnahmen Ihre Situation verbessert werden kann.

Die Überprüfung folgt einheitlichen Richtlinien und wird anhand eines umfangreichen Fragenkatalogs durchgeführt. Der Gutachter wird auch danach fragen, wie Sie den zeitlichen Pflegeaufwand selbst abschätzen, um dies mit seinen Eindrücken abzugleichen. Es ist daher sehr hilfreich, im Vorfeld des Besuchs den Aufwand für Pflege und Versorgung über eine längere Zeit zu dokumentieren, zum Beispiel in einem Pflegetagebuch.

Ein weiteres Thema sind Hilfsmittel: Der Gutachter erkundigt sich, ob Sie bereits Hilfsmittel wie z.B. einen Gehwagen nutzen, und berät Sie, wie Sie Ihren Alltag durch geeignete Pflegehilfsmittel leichter bewältigen können.

Eine Untersuchung Ihrer körperlichen und geistigen Fähigkeiten steht ebenfalls auf dem Programm. Der Gutachter fordert Sie zum Beispiel auf, aufzustehen und durch die Wohnung zu gehen, oder er wird sehen wollen, ob Ihre Beweglichkeit ausreicht, um sich selbst die Schuhe anzuziehen. Fragen wie etwa die nach dem gestrigen Tagesablauf testen die Orientierungs- und Merkfähigkeit.

Wie viel müssen Sie dem MDK sagen? Sie sind grundsätzlich zur Mitwirkung verpflichtet, müssen also alle Angaben machen, die der Beurteilung der Pflegesituation dienen - andernfalls kann die Pflegekasse Leistungen verweigern. Umgekehrt darf der Gutachter aber nur Fragen stellen, die diesem Zweck dienen.

Sehen Sie den Besuch des MDK nicht (nur) als Situation, in der Sie "begutachtet" werden, sondern nutzen Sie die Gelegenheit zum Beratungsgespräch. Der Gutachter kann und soll wertvolle Vorschläge zur Organisation der häuslichen Pflege machen, wie Pflegedienste sinnvoll eingebunden werden können oder welche Umbauten der Wohnung angebracht sind.

Zum Herunterladen

• Verbraucherzentrale NRW: Pflegetagebuch-Mustervorlage (PDF)